Sónia Moreira

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Como médica e mãe criei este espaço de partilha de informação e de experiências. Ora mais formal, com referências bibliográficas científicas fidedignas para manter os interessados sobre o tema o mais atualizados possível. Ora mais informal, mostrando o lado mais humano dos médicos e pondo a descoberto alguma da experiência que tenho adquirido nestas “areias movediças” que são a Maternidade.

Os protagonistas deste blog são o Pedro, o Pai e o Pirata, rafeiro que adotamos em Junho de 2015 sob o olhar atento desta Mãe/ Esposa/ Médica. Leiam, coloquem dúvidas e partilhem, prometo escrever sobre os mais variados temas que despertam naqueles que convivem com mais “Pedros”, “Pais” e “Piratas”.

UM DIA MAIS MÃE, OUTRO DIA MAIS MÉDICA!
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Como lidar com a febre e com a “fobia da febre”?

Antes de ser mãe não compreendia muito bem porque é que observava muitas crianças no primeiro dia de febre. Na maioria das vezes apenas com umas horas de evolução. E confesso que em muitas dessas ocasiões não consegui disfarçar a minha poker face. Na sociedade actual identificámos em muitos cuidadores de crianças a denominada “fobia da febre” e, confesso, que eu própria também já estive muito perto de sofrer dessa fobia dos tempos modernos. Numerosos estudos internacionais efectuados em pais de crianças pequenas e em idade pré-escolar mostram uma concepção generalizada: “fever phofia” a qual, conduz frequentemente a atitudes terapêuticas agressivas e inapropriadas (1).

O Pedro já vai com 10 meses e até hoje já teve cerca de 5 picos de febre, último dos quais há cerca de 3 semanas que se aproximaram dos 40ºC. E quando se tem nos braços uma criança literalmente a “arder” ficamos um pouco impotentes e tentamos a todo o custo aumentar o seu conforto (e também o nosso). Na perspectiva de mãe a palavra febre gera na minha cabeça um “brainstorming” composto por “sofrimento do meu filho”, “noites sem dormir/ noites sem dormir bem”, “ficar com a cabeça em papa”, “faltar ao trabalho”, “faltar à creche” e se se lembrarem de algo mais acrescentem. Por isso, decidi escrever sobre este tema para tentar ajudar todos os cuidadores a lidar melhor com este “bicho papão” que é a febre.

A principal causa da febre são as infecções, sendo considerada uma manifestação benéfica do organismo no seu combate (2). A febre não é por si só uma doença, mas sim uma manifestação do nosso organismo para inibir o crescimento e replicação dos microorganismos que estão a causar a infecção. Para os pais, o principal objectivo do combate à febre deverá ser AJUDAR A CRIANÇA A SENTIR-SE MAIS CONFORTÁVEL, em vez de nos focarmos simplesmente em baixar a sua temperatura para valores normais.

Assim, as premissas gerais para combate à febre devem assentar na (3):

  • Avaliação do estado geral da criança, nomeadamente na sua actividade, em busca de sinais de doença grave, chamados sinais de alarme (descritos mais à frente);
  • Os pais Não DEVEM acordar a criança propositadamente para administração de antipiréticos;
  • Os antipiréticos devem ser armazenados de forma segura, para evitar acidentes;
  • A dose de antipirético a usar deverá ser com base no PESO da criança e não a sua idade.

 

O que é a Febre?

A Direcção Geral de Saúde (5) considera que a  febre é a subida de, pelo menos, 1°C acima da média da temperatura basal diária individual, em função do local de medição.

Por exemplo: em crianças com temperaturas axilares basais que variam de 36,1ºC a 37,1ºC (média 36,6ºC), deverá considerar-se como febre um valor igual ou superior a 37,6ºC. Deve fazer-se mesmo raciocínio para os restantes métodos.

Na ausência do conhecimento da temperatura basal individual, considera-se febre perante os seguintes valores medidos de temperatura:

  • Retal  ≥38ºC
  • Axilar ≥37,6ºC
  • Timpânica  ≥37,8ºC
  • Oral ≥ 37,6ºC

Por isso, sempre que recorrer ao médico é fundamental que especifique o local de medição da temperatura.

 

Como medir a Febre?

A temperatura pode ser medida com termómetros digitais (figura 1), de vidro com coluna líquida de galinstan (figura 2) (liga composta por gálium, índio e estanho) ou de infravermelhos.

 

Figura 1 – Termómetro digital multiuso

Figura 2 – Termómetro galio galinstan

 

Eu cá em casa prefiro usar o termómetro digital, pois permite avaliar a temperatura de forma mais rápida, cómoda e simples. Existem no mercado 3 tipos de termómetros digitais, com algumas especificidades cada, não dispensando a leitura das instruções específicas de cada um deles (4). O local de medição preferencial varia conforme a idade da criança como especificado na tabela abaixo.

  • Termómetro digital multiuso – pode ser usado para medir a temperatura oral, axilar e retal
  • Termómetro temporal – usado para medir a temperatura na região frontal da cabeça
  • Termómetro timpânico – no ouvido

 

IdadeTécnica recomendada
1ª semana de vidaAxilar
2ª ou 3ª semana de vida – 3 anosRectal ou axilar
> 3 anosRectal
Axilar
Timpânica
> 5 anosRectal
Axilar
Timpânica
Oral
Resumo das técnicas de medição da temperatura conforme a idade. Fonte: DGS

 

Se tem uma criança com idade inferior a 3 anos, a temperatura retal é que avalia de forma mais acurada a temperatura central.

 

Métodos de medição da temperatura

 

LOCALTÉCNICAACURÁCIAFEBRE
RectalIntroduzir o termómetro digital de ponta flexível ou o de galinstan no ânus (pelo menos 3 cm) e esperar pelo 1º toque (demora média de 37 + 14 segundos);

Termómetro de galinstan deve-se esperar 3 minutos
Método mais rigoroso e o que melhor corresponde à temperatura central Temperatura rectal ≥ 1,0ºC acima da temperatura média individual; ou

Temperatura rectal ≥ 38,0ºC.
AxilarPara uma avaliação correta, após colocar-se o termómetro digital (desligado) na axila (de preferência para a do lado em que o doente está recostado ou virado), devendo manter-se o braço sempre firmemente encostado ao tronco durante 5 minutos, após os quais se deve ligar então o termómetro e esperar pelo apito

Com o termómetro de galinstan a leitura deve ser também aos 5 minutos
É o método mais usado e prático, embora não seja tão preciso como o retal,

Diferente de uma axila para a outra axila

25% de falsos negativos para febre ao 1º toque comparativamente à avaliação retal
Temperatura axilar ≥ 1,0ºC acima da temperatura média individual basal; ou

Temperatura axilar ≥ 37,6ºC, com a leitura aos 5 minutos.
Timpânica (e não auricular) Para uma leitura correta, a deteção da radiação infravermelha deve ser a da membrana timpânica

Devem ser sempre realizadas 3 determinações consecutivas e adotar-se o valor mais elevado.
Pela elevada % de medições imprecisas e com até 30% de falsos negativos, é desaconselhada a sua utilização em crianças com menos de 3 anos

Contribuem para esta elevada percentagem de imprecisão, a incorreta orientação da sonda do termómetro (por desconhecimento), razões anatómica (canal auditivo estreito), presença de cerúmen ou inflamação no ouvido médio (otite média).
Temperatura timpânica ≥ 1,0ºC acima da temperatura média individual; ou

Temperatura timpânica ≥ 37,8ºC.
OralDeve realizar-se com boca permanente fechada durante os 3 minutos da avaliação, com ambos os termómetros, digital ou de galinstan e com a ponta termómetro colocada debaixo da língua; o termómetro digital deverá ser colocado desligado e só deve ser ligado 3 minutos depois.Viável na criança a partir dos 5 anos

Atenção: as chupetas com termómetros digitais, ao não cumprir duas das exigências desta técnica, têm muitos falsos negativos.
Temperatura oral ≥ 1,0ºC acima da temperatura média individual; ou

Temperatura oral ≥ 37,6ºC.
Descrição das diferentes técnicas de medição da temperatura. Fonte: DGS

 

Como actuar perante a criança/ adolescente com febre?

A todas as crianças ou adolescentes com febre devem ser instituídas inicialmente as medidas gerais e no caso de mesmo assim manterem desconforto é que pode ser administrado paracetamol e/ou ibuprofeno (5).

 

Como atuar perante a febre?

 

* Ler tópico abaixo sobre “Terapêutica combinada ou alternada com ibuprofeno e paracetamol?”

 

 

PARACETAMOL, fármaco de 1.ª linha (5)

  • Dose oral: 10-15 mg/Kg/dose (dose diária máxima: 90 mg/Kg/ dia); máximo de 1.000 mg/dose;
  • Dose retal: 15-20 mg/Kg/dose (dose diária máxima: 100 mg/Kg/ dia); máximo de 1.000 mg/dose;
  • No recém-nascido: dose oral ou retal 7,5 a 15 mg/kg/dose; dose máxima 60 mg/kg/dia
  • Intervalo mínimo entre duas administrações consecutivas: 4 horas; máximo de tomas diárias: 5

 

IBUPROFENO (5)

  • 5-10 mg/Kg/dose (dose máxima diária: 40 mg/kg/dia); dose máxima 600 mg/dose;
  • Intervalo mínimo entre duas administrações consecutivas: 6 horas; máximo de tomas diárias: 4;
  • Indicações ao uso de ibuprofeno: alergia ao paracetamol; não resposta ao paracetamol ou recorrência da febre com desconforto, antes do tempo mínimo de nova administração (4 horas).
  • Contraindicação ou desaconselhado o uso de ibuprofeno:
    • Idade inferior a 6 meses;
    • Alergia aos Anti-inflamatórios Não esteróides (AINE’s);
    • Varicela (aumenta o risco de sobreinfeção bacteriana);
    • Insuficiência renal;
    • Situações de risco de desidratação (vómitos e/ou diarreia moderados a graves);
    • Se a criança sofre de doença crónica (gastrointestinal, renal, cardíaca, hematológica) ou faz outra terapêutica, não deverá ser administrado ibuprofeno sem indicação médica;
    • Meningite recorrente idiopática ou induzida pelo ibuprofeno.

 

Existem calculadoras online que podem facilitar o cálculo das doses de paracetamol e ibuprofeno a administrar. É preferível fazer uma determinação exacta das doses a administrar e não “a olho”. É comum os cuidadores administrarem doses desadequadas por falta de rigor na determinação da quantidade de xarope (por exemplo). Chamo particular atenção para o cálculo das doses de ibuprofeno. Neste caso existem 2 concentrações de xarope no mercado (20/ml e 40/ml) havendo necessidade de ajustar conforme a concentração prescrita. Por isso, deve sempre confirmar a concentração do fármaco prescrito!

 

As consultas de saúde infantil e juvenil com o seu médico de família e/ou pediatra são uma ótima oportunidade de rever as doses de fármacos a administrar em caso de doença conforme o peso da criança.

 

Terapêutica combinada ou alternada com ibuprofeno e paracetamol?

A Sociedade Americana de Pediatria num artigo publicado especificamente sobre atitudes a tomar perante a febre revela que não existe evidência científica suficiente que aconselhe ou não a alternância de ambos, alertando para a necessidade do cumprimento das doses corretas de cada fármaco, assim como dos intervalos das suas tomas (3).

A DGS preconiza que a administração intercalada de paracetamol e ibuprofeno, por rotina, é uma medida sem justificação científica, devendo apenas privilegiar-se a monoterapia (5).

No caso de fazer terapêutica combinada com paracetamol e ibuprofeno (nos casos acima especificados) sugiro que anote por escrito as horas de toma de cada um deles de forma a cumprir com rigor os tempos mínimos de intervalo entre as diversas tomas. Mesmo que tenha uma memória de elefante é SEMPRE melhor escrever. Por vezes, o cansaço de tomar conta duma criança doente pode apoderar-se de si e confundir tudo!

 

 

Sinais de alarme e sinais tranquilizadores em caso de febre

 

Sinais de alarmeSinais tranquilizadores (sugerem doença sem gravidade)
Sonolência excessiva ou incapacidade em adormecer;

Face/olhar de sofrimento;

Irritabilidade e/ou gemido mantido;
Choro inconsolável;

Não tolerar o colo;

Dor perturbadora;

Convulsão;

Aparecimento de manchas na pele nas primeiras 24 a 48 horas de febre;

Respiração rápida com cansaço;

Vómitos repetidos entre as refeições;

Recusa alimentar completa superior a 12 horas;

Sede insaciável;

Lábios ou unhas roxas e/ou tremores intensos e prolongados na subida da temperatura;

Dificuldade em mobilizar um membro ou alteração na marcha;

Urina turva e/ou com mau cheiro;

Febre com duração superior a 5 dias completos.
A criança brinca e tem actividade normal;

Come menos mas não recusa os alimentos líquidos;

Tem sorriso aberto ou fácil;

Acalma ao colo e fica com um comportamento quase habitual;

Tosse seca e irritativa muito frequente, sendo o sintoma que mais perturba a criança;

Dor a engolir com placas brancas na garganta e/ou associada a olhos vermelhos e/ou a tosse;

Gengivas dolorosas, vermelhas, sangrantes;
aftas orais;

Olhos vermelhos com secreções;

Diarreia ligeira (ou moderada) sem sangue, muco ou pus;

“Barulho a respirar” mas sem dificuldade respiratória;

Manchas vermelhas dispersas, que surgem só a partir do 4º dia de febre.
Na presença de um ou mais destes sinais de alerta, a criança deve recorrer a um serviço de saúde.Na presença destes sinais pode existir na mesma necessidade de recorrer aos serviços de saúde.

 

 

Parecia um tema fácil, certo? Infelizmente no dia a dia os profissionais de saúde podem partir do princípio que os cuidadores já conhecem a forma como lidar com a febre. Na dúvida pergunte sempre! Afinal de contas, TODOS, pais e profissionais querem SEMPRE o melhor para os vossos (e nossos) filhos.

Termino com uma reflexão que deve intrigar muitas vezes os pais.

Há dias em conversa com uma enfermeira com quem trabalho, também mãe, perguntei-lhe “Como sabe quando tem que ir ao médico?”. Respondeu-me “Cheira-me…”. Isto de científico não tem nada, pois não? Mas os pais têm este dom que consegue detectar esta necessidade. Ás vezes complicam de mais, é verdade! Mas quando fiz esta pesquisa encontrei um facto intrigante que confirma mesmo que as mães têm este dom… Vou transcrever ” A capacidade de os pais/cuidadores (sobretudo da mãe) em reconhecerem a situação de febre nos filhos, pela palpação, tem uma sensibilidade de cerca de 85%, superior aos 75% de sensibilidade na avaliação axilar com termómetro digital ao 1º toque. O reconhecimento da mudança de comportamento da criança associado ao hábito de palpar diariamente os filhos (com conhecimento empírico do seu normal), justifica esta elevada sensibilidade, para febre, da palpação realizada pela mãe. Não sendo fiável como medição semiquantitativa (normal, febre baixa, moderada ou alta), clinicamente deverá ser sempre tida em consideração pelos profissionais de saúde.” (5). Isto não perdoa aqueles pais que recorrem ao médico sem saberem exactamente a temperatura do filho. Não quero justificar essa atitude com estes números. O que quero transmitir é que sim, tenham conhecimento desta teoria. Irá transformá-los em pais MAIS SEGUROS. Mas, por outro lado, confiem no vosso “palpite”, “instinto”, “dom” ou no que queiram chamar-lhe. Vocês são os que conhecem melhor o vosso filho ou o vosso neto!

 

 

Referências bibliográficas:

(1) Pestana A.P. Conhecimentos e atitudes dos pais perante a febre dos filhos. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, [S.l.], v. 19, n. 4, p. 333-43, jul. 2003. ISSN 2182-5173. Disponível em: <http://www.rpmgf.pt/ojs/index.php/rpmgf/article/view/9955/9693>. Acesso em: 08 abr. 2018.

(2) Ward M. Patient education: Fever in children (Beyond the Basics). UPtodate. Disponível em : https://www.uptodate.com/contents/fever-in-children-beyond-the-basics#H3, Acesso em: 08 abr. 2018.

(3) American Academy of Pediatrics. Disponível em: https://www.aap.org/en-us/about-the-aap/aap-press-room/pages/AAP-Issues-Advice-on-Managing-Fevers-in-Children.aspx, acesso a 08 de abr 2018

(4) How to take a Child’s Temperature. Disponível em: https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/fever/Pages/How-to-Take-a-Childs-Temperature.aspx, acesso a 08 de abr de 2018.

(5) Direcção Geral de Saúde. Febre na Criança e no Adolescente – Definição, medição e ensino aos familiares/ cuidadores, set 2017

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